Τακτική Γενική Συνέλευση Lavipharm A.E. 2011 – Έντυπο Διορισμού Αντιπροσώπου Μετόχου

ΕΝΤΥΠΟ ΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΜΕΤΟΧΟΥ

ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΗΝ ΤΑΚΤΙΚΗ ΓΕΝΙΚΗ ΣΥΝΕΛΕΥΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΟΧΩΝ ΤΗΣ

“ΑΝΏΝΥΜΗΣ ΕΜΠΟΡΙΚΉΣ ΚΑΙ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΉΣ ΕΤΑΙΡΕΊΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΏΝ, ΧΗΜΙΚΏΝ ΚΑΙ ΚΑΛΛΥΝΤΙΚΏΝ ΠΡΟΪΌΝΤΩΝ LAVIPHARM A.E.”

ΤΗΣ 15^ΗΣ ΙΟΥΝΙΟΥ 2011

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΟΝΤΟΣ ΜΕΤΟΧΟΥ

Επώνυμο/Επωνυμία __________________________________________________________________

Όνομα ____________________________________ Πατρώνυμο _ _____________________________

Διεύθυνση/Έδρα _____________________________________________________________________

Οδός _____________________________________ Αριθμός ___________ Ταχ. Κώδικας ___________

Αριθμός Τηλεφώνου ___________________________AΔΤ/ΑΡΜΑΕ ____________________________

Αριθμός Μερίδας ΣΑT (μερίδα επενδυτή) _________________________________________________

Αριθμός Λογαριασμού Αξιών___________________________________________________________

Ο υπογράφων Μέτοχος, με την παρούσα παρέχω

ή

1.       στον/στην ______________________________ του _________________, κάτοικο______________ οδός ________________________ αρ. ________ κάτοχο ΑΔΤ/Διαβατηρίου ____________________ που εκδόθηκε την _______________________ από το _____________________________

2.       στον/στην ______________________________ του _________________, κάτοικο______________ οδός ________________________ αρ. ________ κάτοχο ΑΔΤ/Διαβατηρίου ____________________ που εκδόθηκε την _______________________ από το _____________________________

3.       στον/στην _______________________________ του _________________, κάτοικο______________ οδός ________________________ αρ. ________ κάτοχο ΑΔΤ/Διαβατηρίου ____________________ που εκδόθηκε την _______________________ από το _____________________________

την εντολή, την πληρεξουσιότητα και το δικαίωμα όπως, ενεργώντας από κοινού ή ο καθένας χωριστά, με αντιπροσωπεύσουν στην Τακτική Γενική Συνέλευση των Μετόχων της Ανώνυμης Εμπορικής και Βιομηχανικής Εταιρίας Φαρμακευτικών, Χημικών και Καλλυντικών Προϊόντων Lavipharm A.E., η οποία θα συνέλθει την 15^η Ιουνίου 2011, ημέρα Τετάρτη και ώρα 14:00, στην έδρα της εταιρείας (Οδός Αγίας Μαρίνας, Παιανία) ή σε οποιαδήποτε άλλη επαναληπτική, μετά διακοπή ή αναβολή κλπ, συνεδρίαση αυτής της συνέλευσης, και ασκήσουν για λογαριασμό μου, τα δικαιώματα ψήφου που απορρέουν από τις ανωτέρω δηλωθείσες μετοχές ή από όσες θα είμαι κύριος ή έχω δικαίωμα ψήφου (π.χ. ως ενεχυρούχος ή θεματοφύλακας) κατά την ημερομηνία καταγραφής για τα αναφερόμενα θέματα της ημερήσιας διάταξης κατά την απόλυτη κρίση της/του/τους ή σύμφωνα με τις ακόλουθες οδηγίες μου (συμπληρώνεται στην περίπτωση που επί όλων ή ορισμένων θεμάτων της ημερήσιας διάταξης παρέχονται οδηγίες ψήφου προ του αντιπρόσωπο)

Σημείωση: Σε περίπτωση που ορίσετε ως αντιπρόσωπό σας κάποιο από τα ανωτέρω πρόσωπα και δεν δώσετε συγκεκριμένες οδηγίες, αυτός/ή θα ψηφίσει κατά την κρίση του/της.

ΘΕΜΑΤΑ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΔΙΑΤΑΞΗΣ:

Εγκρίνω από τώρα κάθε ενέργεια του/των ανωτέρω αντιπροσώπου/ων μου, που θα γίνει στα πλαίσια της παρούσας εξουσιοδότησης, ως νόμιμη, έγκυρη και ισχυρή και ως εάν είχε επιχειρηθεί από εμένα.

Η παρούσα δεν ισχύει εφόσον παρευρεθώ ο ίδιος στην ανωτέρω Γενική Συνέλευση ή εφόσον γνωστοποιήσω στην Εταιρία το αργότερο μέχρι την 10^η Ιουνίου 2011 έγγραφη ανάκληση της παρούσας.

Ημερομηνία __________________

Ο/Η ΜΕΤΟΧΟΣ

Υπογραφή ___________________

Το παρόν έντυπο, αφού συμπληρωθεί και υπογραφεί, πρέπει να αποσταλεί στην Εταιρεία, οδός Αγίας Μαρίνας, 19002 Παιανία (Τμήμα Εξυπηρέτησης Μετόχων, τηλ. 210 6691 121), το αργότερο μέχρι την Παρασκευή, 10 Ιουνίου 2011.